Anevrizma, atardamarlar duvarındaki zayıf bir noktadan zaman içerisinde basınca bağlı baloncuk şeklinde büyümeyi ifade eder. Toplumda %2-%3’lük bir kesimde görülmektedir.
Anevrizma diye tanımlanan damar duvarı, normal damar duvar yapısına göre daha zayıf olduğu için stres veya yüksek tansiyon başta olmak üzere farklı nedenlerden dolayı kan basıncı arttığında, zayıf damar duvarında yırtılmaya bağlı kanama (subaraknoid kanama ) görülür. Anevrizma, genel olarak her yaşta görülse de ileri yaştaki bireylerde daha çok ortaya çıkmaktadır. Patlayıp kanadığı zaman oldukça ciddi sorunlara neden olan anevrizma endovasküler veya mikrocerrahi yollarla tedavi edilebilmektedir.
Anevrizma tanısı Beyin Tomografi (BT) anjio, Manyetik Rezonans (MR) anjio gibi görüntülemelerle konulsa da gerçek anlamda anevrizmayı en net, sınırlarının en doğru, 3 boyutlu yapısını en anlaşılır, etrafındaki damar sinir yapılarını en doğru gösteren, tedavi planlamasının en doğru yapılabildiği görüntüleme yöntemi DSA ( Dijital Substraksiyon Anjiografi) ile yapılmaktadır.
Anevrizma türleri damar duvarında geliştiği bölgeye ve gelişme şekline bağlı olarak sınıflandırılmaktadır. Anevrizmalar, gelişim şekline göre sakküler (kese şeklinde) ve fusiform (damar duvarında düz genişleme) olarak ayrılmaktadır. Sakküler anevrizmada damar duvarının belli ve küçük bir bölgesinde zayıflık görülmektedir. Anevrizma, bulunduğu yere ve 3D yapısına göre mikrocerrahi ve ya endovasküler yol ile tedavi edilebilir.
Fusiform anevrizmada ise damar duvarının her yerinde simetrik bir zayıflama görülmektedir. Bu tür anevrizmalar sakküler anevrizmalara göre daha yavaş gelişim göstermektedir. Aynı zamanda, kanamalar da daha azdır. Bu tür anevrizmalarda genellikle mikrocerrahi yol tercih edilmez. Çünkü fusiform anevrizmayı cerrahi tedavide kullanılan “klip” denilen materyalle tamamını kapatmak genellikle mümkün olmaz. Bu tür anevrizmalarda endovasküler tedavi yöntemlerini (stent, stent + koil vs) gibi yöntemleri tercih ediyoruz.
Beyin damarlarında bazı nedenlere bağlı olarak gelişen anevrizma, yapılan DSA görüntüleme sonrasında uygun yerleşimli ise mikrocerrahi yol ile tedavi edilebilir. Genel anestezi altında yapılan bu işlemde uygun cerrahi koridordan girilerek, beynin dokusunu koruyarak, araknoid denilen beyin zarı diseksiyonu ile anevrizmaya ulaşarak klip denilen materyal yardımı ile anevrizmanın kapatılmasını hedefliyoruz.
Cerrahi esnada en önemli belirteçler anevrizmanın yeri, 3D konumu ve kanama olup olmaması olarak değerlendirebiliriz. Tedaviye başlamadan önce istisnasız tüm hastalarıma “anevrizma başka bir hastalık, kanamış anevrizma başka bir hastalıktır, çünkü kanamaya bağlı tedavinin zorluğu belirgin derecede artar, tedavi sonrası olabilecek komplikasyonlar çok değişkenlik gösterir” derim.
Hastalarıma anevrizma tedavi seçeneklerini sunduğumda mikrocerrahi (açık) yöntem diye bahsetmem genellikle korku ve endişeye sebep oluyor. Ancak hastaya uygulanacak tedavi yönteminde ilk hedef, tedavinin başarı oranını arttırmaktır.
Özellikle kanamış anevrizmalarda, şayet kanama miktarı ileri derecede ise ( Fischer grade 4), hastada vazospazm ( kanamaya bağlı beyin damarlarında büzüşme ) , hidrosefali ( beyin svı miktarı ve basıncında artış) gibi kanamaya bağlı komplikasyonlar gelişmiş ise mikrocerrahiyi öncelikli olarak düşünmek gerekmektedir. Çünkü açık cerrahi sayesinde sadece anevrizma kapatılmakla kalınmaz, ayrıca kanama alanı kısmi olarak yıkanarak ve beyin sıvı akış koridorları ( sisterna) açılarak cerrahi sonrasında hastanın kliniğine daha çok katkı sağlanabilir. Dolayısı ile özellikle endovasküler tedavilerin gelişmesi ile birlikte hastalarımda gözlemlediğim “kesik olmasın, kozmetik olarak ameliyat olduğum belli olmasın” gibi kaygıları anlamak ve kısmen haklı bulmakla birlikte, mikrocerrahi tedavinin son derece güçlü ve tercih edilen bir tedavi yolu olduğunu, uygun hastalarda mikrocerrahi tedaviyi uyguladığımı ve buna devam edeceğimi belirtmek isterim.
Anevrizma Tedavisi : Endovasküler ( Kapalı ) Yöntem
Endovasküler anevrizma tedavisi, uygun yapıdaki ve konumdaki anevrizmalarda, herhangi kesik ve ya iz olmaksızın yapılan bir girişimsel tedavi yöntemidir. Genellikle kasık bölgesinden bir kateter açılarak, birbiri içine geçen kateter sistemi ile önce aort damarının içinden, ardından internal karotid arter ( şah damarı) içinden anevrizmaya ulaşarak özellikli malzemeler yardımı ile anevrizmanın kapatılması hedeflenir. Bu tedavi yöntemi, anevrizmaya açık yolla ulaşılamayan, anevrizmanın yapısının ve şeklinin bozuk olduğu, anevrizmanın etrafındaki yapılarla ilişkisini gözeterek uygun hasta grubunda tercih edilir. Endovasküler tedavi, işlem sonrası az ağrı olması, kozmetik olarak kesi vs olmaması, mikrocerrahi esnada oluşabilecek komplikasyonların olmaması gibi nedenlerden ötürü avantajlı olsa da; tekrar kanama riski, kanamış hastalarda kanamaya bağlı gelişen komplikasyonlara müdahale edilememesi, işlem esnası ve sonrasında uzun süre kan sulandırıcı ilaç kullanımı gereksinimi gibi nedenlerden dolayı dezvantajlıdır. Gelişen teknoloji ile birlikte her geçen gün kullanılan malzeme kalitesi artması nedeni ile , uygun kliniklerde güvenle yapılabilen bu tedavide tıpkı mikrocerrahi de olduğu gibi hasta seçimi kritik rol oynar.
Anevrizma tedavisinde en önemli sorulardan biri sanırım budur. Öncelikle net bir dille belirtmem gerekir ki anevrizma tedavisinde mikrocerrahi ve ya endovasküler tedavi zorunluluğu ( genellikle) yoktur. Hastaya göre tedavi şekli belirlenmelidir. Her hastanın yaşı, ek hastalıkları, anevrizmasının boyutu, anevrizmasının yerleşim yeri, kanama miktarı farklıdır. Dolayısı ile hastanın ihtiyacına göre endovasküler veya mikrocerrahi tedavi belirlenmesi en doğru yaklaşım olacaktır. Tedavi uyguladığım tüm hastalarda DSA yaptıktan sonra anevrizmanın yapısını inceler, hastanın tıbbi durumunu göz önünde bulundurur ve hangi tedavinin avantajı nedir , dezavantajı nedir öngörerek, hasta ve hasta yakınlarını karşıma alıp tedavi seçeneklerini sunar ve birlikte en doğru yolu tercih ederiz. Çünkü anevrizma tedavisi sadece işlem uygulamak değil, işlemden sonra da hekim- hasta- hasta yakını ilişkisinin yoğun şekilde devam ettiği bir tedavidir.
Ülkemizde ve dünyada anevrizma tedavisinde son yıllarda hem endovasküler hem de mikrocerrahi tedavi yapabilen, hastaya göre tedavi seçeneklerini sunabilen “hibrid” beyin cerrahları ve klinikler bu tedavi yöntemlerinin tamamını başarıyla uygulayabilmektedir. Dolayısı ile bu tür hastalıklarda bu tedavilerin tamamını yapabilen hekim ve ya kliniklerde ilgili beyin cerrahları ile doğru tedavi seçeneğine ulaşabilirsiniz.
Anevrizmanın mikrocerrahi ve ya endokasküler yolla tedavisi sonrası oluşabilecek pek çok komplikasyon olsa da, en çok korkulan ve en tehlikeli iki durum vazospazm ve hidrosefalidir.
Vazospazm: Beyin kanamasına bağlı beynin çalışma fonksiyonlarının azalması ve buna bağlı sağlıklı beyin damarlarının çapında daralma durumudur. Vazospazm (beyin damarlarında büzüşme) olduğunda beyin, gelen kanın miktarındaki azalmaya bağlı fonksiyon kaybına uğrar. Bu durumu engellemek veya ilerlemesini durdurmak için medikal tedaviler uygulanır.
Hidrosefali:Hepimizin beyin ve omuriliğinde belli bir miktar sıvı mevcuttur. Bu sıvı, beyni koruyan ve besleyen bir rol oynar. Beynimiz bu sıvıyı her gün üretir ve emer. Anevrizma kanadığında, mevcut kan yapısı, beyin sıvısının emildiği kanalları tıkar. Beyin sıvı üretir, ancak sıvı emilme kanalları tıkalı olduğu için sıvıyı ememez, dolayısıyla beyinde sıvı birikmeye bağlar. Hidrosefali (beyin sıvı miktarında artış) olduğunda acil cerrahi müdahale ederek sıvıya bağlı basınç artışı engellenir.
Anevrizma teşhisi konulduğu andan itibaren zorlu ve meşakkatli bir tedavi sürecine girdiği bilinmelidir. Doğru tanıyı koymak ve doğru tedavi seçeneğini belirlemek için önce DSA yapılmalıdır. Ardından anevrizma teşhisi konuldu ise doğru tedavi seçeneği belirlenmelidir. Kanamış anevrizma olgularının geriye dönük incelemelerinde bu hastaların 2/3 ünün olay yerinde ve ya hastaneye ulaşım esnasında yaşamını yitirdiği bilinmektedir. Dolayısıyla bu denli morbidite ve mortalitenin yüksek olduğu bir hastalığın tedavi süreci zaman almaktadır. Her hastanın geldiği andaki bilinç durumu, hastalık öyküsü,anevrizmasının durumu farklılık gösterdiğinden, iyileşme süreci birkaç gün olduğu gibi aylar da sürebilir.
E-Bülten’ime kayıt olun ve gelişmeleri mail olarak almaya başlayın.
Beyin ve sinir cerrahisinde uzmanlık, güven ve modern tedavi yaklaşımları.
© 2024 DR Levent Aydın.
